A cada dia mais e mais brasileiros realizam a contratação de plano de saúde como forma de garantir o seu direito à saúde e o bem estar, tal fato decorre do receio de não ser atendido pelo Sistema Único de Saúde, SUS, ou mesmo ter de esperar por um atendimento urgente. 

Os planos de saúde são regulamentados através da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão do governo federal com participação da sociedade civil, de representantes do Estado brasileiro e das empresas que mantém plano de saúde.

Contudo, apesar da regulação trazida pela ANS, o número de reclamações de usuários de plano de saúde por negativa de autorização de exames, consultas e procedimentos, tratamentos, materiais cirúrgicos entre outros, aumentam a cada ano que passa!

O ROL de procedimentos da ANS (procedimentos que os planos de saúde devem cobrir obrigatoriamente, determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem aumentado, mas ainda assim não é suficiente para acabar com as reclamações por negativa de planos de saúde.

Quando o plano de saúde nega autorização para algo que o paciente necessita para a manutenção de sua vida, permite que o usuário entre com pedido de COBERTURA DO SERVIÇO ALÉM DOS DANOS MORAIS pelo constrangimento sofrido.

Continue a leitura para conhecer detalhes e tirar todas suas dúvidas sobre este assunto!

Tive o pedido negado pelo plano de saúde, o que fazer?

Primeiro, diante da negativa do plano de saúde, registre o protocolo da negativa e os exames ou procedimento médico requerido pelo médico. Leve para um advogado, este ingressará com um pedido de tutela antecipada – liminar.

Através da liminar, o advogado deverá demonstrar a urgência do procedimento através do pedido médico e da negativa do plano de saúde, com isso, o juiz autorizará que o procedimento seja realizado o mais rapidamente possível.

Contudo, além da autorização do pedido, você pode receber um excelente valor em danos morais por conta da negativa do plano de saúde, entenda um pouco mais lendo abaixo.

O que é dano moral?

Dano moral é uma lesão subjetiva, caracterizado pelo íntimo da pessoa, atingindo exclusivamente a vítima causando dor e sofrimento.

A Constituição Brasileira, o Código Civil Brasileiro e o Código de Defesa do Consumidor prevê direito a indenização material e moral decorrente de violação de direitos fundamentais como honra, dignidade humana e lesão decorrente de conduta abusiva. 

É possível pedir dano moral contra o plano de saúde?

Por colocar a vida da pessoa em risco, em alguns casos é possível pedir danos morais contra o plano de saúde. Alguns deles são:

1. Negativa de cobertura para algum tratamento de saúde;
2. Cancelamento do plano de saúde de forma indevida;
3. Demora no agendamento de uma consulta.

De quanto pode ser o valor da indenização paga pelo plano de saúde?

Quantificar o valor de uma indenização, seja ela moral ou material, depende da avaliação de alguns fatores, e isso pode ser uma tarefa difícil, já que o Código Civil estabelece o valor conforme a extensão do dano e por estar “colocando preço na dor de alguém”.

Existem alguns fatores e critérios para serem analisados pelo juiz no processo de pedido de indenização por danos morais como gravidade dos fatos e grau de culpa do ofensor.

Em média, os casos de indenização de danos morais por planos de saúde em negativa de procedimentos, cirurgias ou exames, tem girado em torno de  R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), podendo passar de R$ 100.000,00 (cem mil reais) em casos graves.

Situações reais de indenizações pagas por planos de saúde

Já houveram muitos casos reais em que o plano de saúde precisou pagar indenização ao usuário. Selecionamos alguns para servir de exemplo

Recusa indevida de cobertura: R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais).

O TJCE condenou o Hapvida Assistência Médica a pagar R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais) por negativa a uma cirurgia de emergência. A empresa alegou que o contrato estava fora da carência, resultando em óbito de paciente.

Despesas com cirurgia: indenização de dano material e moral

O 4° Juizado Especial Cível de Brasília determinou que a GEAP deverá indenizar moral e materialmente uma usuária que arcou com os custos dos materiais para uma cirurgia, enquanto esperava revisão de negativa por plano de saúde.

Apesar da empresa autorizar o procedimento, o serviço não contemplava os materiais cirúrgicos utilizados e discriminados na guia de internação.

A juíza julgou que o excesso de burocracia por parte da empresa desencadeou sofrimento descabido à autora do processo, condenando a operadora de plano de saúde a indenizar a paciente em R $14.950,00 (catorze mil novecentos e cinquenta reais) por danos materiais e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais.

Transplante de fígado: R$ 87.000,00 (oitenta e sete mil reais).

O STJ, em parceria com o TJRJ, condenou uma operadora de plano de saúde a reembolsar R$ 87.000,00 (oitenta e sete mil reais) a uma paciente que precisou realizar um transplante de fígado por conta própria após a empresa recusar.

Internação em caráter de urgência

O juiz da 17° vara de justiça de Brasília determinou que a Central Nacional UNIMED arque com todas as despesas necessárias, e pague uma indenização R$ 7 mil por danos morais a um paciente que teve o atendimento de urgência negado, porque estava fora do período de carência.

Como pedir indenização contra o plano de saúde na justiça?

Se você passou por alguma situação onde o plano de saúde negou o tratamento de saúde, cirurgia, exame ou fornecimento de medicação, que considera grave e abusivo, tem direito a uma indenização por dano moral contra a operadora.

O escritório de advocacia Said e Albuquerque, tem profissionais especializados para avaliar o seu caso e entrar com o pedido de danos morais contra o seu plano de saúde.

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